Nama Siswa * (Harus sesuai Akte Kelahiran dan tidak boleh disingkat)
Nama Panggilan
Tempat Lahir *(Harus sesuai dengan Akte Kelahiran)
Tanggal lahir * (Harus sesuai dengan Akte Kelahiran)
NISN *(Nomor Induk Siswa Nasional)
Asal Sekolah SD/MI*
Alamat Asal Sekolah SD/MI
Peminatan Jurusan *
Jenis Kelamin *
Anak ke
Status dalam keluarga
Agama *
Nomor HP * (Nomor HP Harus Aktif)
Email Pribadi *(Email harus aktif)
Tinggi Badan *
Berat Badan *
Golongan Darah
Penyakit yang pernah diderita
Nomor Ujian SMP/MTs harus ditulis lengkap*Contoh:2-17-25-04-001-XXX-X
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Siswa *Harus sesuai dengan yang tertulis pada KARTU KELUARGA
Nomor Kartu Keluarga *
Jumlah Saudara Kandung *
Alamat Lengkap *
Kelurahan *
Rukun Tetangga (RT) *
Rukun Warga (RW) *
Kecamatan *
Kode POS *
Alamat Tempat Tinggal
Transport ke Sekolah (pilihlah jenis transportasi jika diterima) *
Nomor Kartu PIP/KPS (jika ada lengkapi nomor KPS kalau tidak isi dengan nomor 0)
Jarak rumah kesekolah *
Nama ayah *
NIK ayah *
Tempat lahir ayah *
Tanggal lahir ayah *
Alamat ayah
No telp / HP Ayah
Pekerjaan Ayah *
Agama Ayah*
Penghasilan Ayah *
Pendidikan Ayah *
Nama ibu *
NIK Ibu *
Tempat lahir Ibu *
Tanggal lahir ibu *
Alamat Ibu
No telp / HP Ibu
Pekerjaan Ibu *
Agama Ibu*
Penghasilan Ibu *
Pendidikan ibu *
Nama Wali
Alamat Wali
Pekerjaan Wali
No telp Wali