Nama Siswa *
(Harus sesuai Akte Kelahiran dan tidak boleh disingkat)

Nama Panggilan

Tempat Lahir *
(Harus sesuai dengan Akte Kelahiran)

Tanggal lahir *
(Harus sesuai dengan Akte Kelahiran)

NISN *
(Nomor Induk Siswa Nasional)

Asal Sekolah SD/MI*

Alamat Asal Sekolah SD/MI

Peminatan Jurusan *

Jenis Kelamin *

Anak ke

Status dalam keluarga

Agama *

Nomor HP *
(Nomor HP Harus Aktif)

Email Pribadi *
(Email harus aktif)

Tinggi Badan *

Berat Badan *

Golongan Darah

Penyakit yang pernah diderita

Nomor Ujian SMP/MTs harus ditulis lengkap*
Contoh:2-17-25-04-001-XXX-X

Nomor Induk Kependudukan (NIK) Siswa *
Harus sesuai dengan yang tertulis pada KARTU KELUARGA

Nomor Kartu Keluarga *

Jumlah Saudara Kandung *

Alamat Lengkap *

Kelurahan *

Rukun Tetangga (RT) *

Rukun Warga (RW) *

Kecamatan *

Kode POS *

Alamat Tempat Tinggal

Transport ke Sekolah
(pilihlah jenis transportasi jika diterima) *

Nomor Kartu PIP/KPS (jika ada lengkapi nomor KPS kalau tidak isi dengan nomor 0)

Jarak rumah kesekolah *

Nama ayah *

NIK ayah *

Tempat lahir ayah *

Tanggal lahir ayah *

Alamat ayah

No telp / HP Ayah

Pekerjaan Ayah *

Agama Ayah*

Penghasilan Ayah *

Pendidikan Ayah *

Nama ibu *

NIK Ibu *

Tempat lahir Ibu *

Tanggal lahir ibu *

Alamat Ibu

No telp / HP Ibu

Pekerjaan Ibu *

Agama Ibu*

Penghasilan Ibu *

Pendidikan ibu *

Nama Wali

Alamat Wali

Pekerjaan Wali

No telp Wali